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La Neuropathie Optique Héréditaire de Leber
La Neuropathie Optique Héréditaire de Leber (N.O.H.L.) est une maladie du nerf optique qui a été décrite en 1871 par un Ophtalmologue allemand, le Docteur Théodore Leber. Elle est due à une altération des cellules nerveuses qui composent le nerf optique…
Le Professeur Pascal Reynier et le Docteur Christophe Orssaud évoquent la Neuropathie Optique de Leber dans les articles suivants.
La Neuropathie Optique Héréditaire de Leber
Qu’est ce que la NOHL (Neuropathie Optique Héréditaire de Leber) ?
C’est une maladie du nerf optique qui a été décrite en 1871 par un Ophtalmologue allemand, le Docteur Théodore Leber. Elle est due à une altération des cellules nerveuses qui composent le nerf optique.
La maladie survient le plus souvent brutalement chez un adulte jeune qui perd une grande partie de sa vision, d’abord au niveau d’un œil puis dans les semaines qui suivent au niveau de l’autre. Le déficit concerne principalement le centre du champ visuel (scotome central), ce qui entraîne un handicap visuel sévère. Cependant, la conservation partielle d’une vision en périphérie du champ visuel permet, grâce à un travail de rééducation, de retrouver un certain degré d’autonomie.
Bien qu’elle affecte le plus souvent de jeunes hommes adultes, il n’est pas rare d’observer cette maladie chez les femmes ou les enfants. La maladie de Leber est une maladie génétique héréditaire rare qui est transmise par la mère à ses enfants et qui affecte plusieurs milliers de patients en France. Cependant, il a été très récemment montré que les mutations responsables de cette maladie semblent très répandues dans la population générale.
Comment sont diagnostiquées les NOHL ?
Le diagnostique moléculaire des mutations responsables de neuropathies optiques héréditaires est effectué grâce à une prise de sang. Une dizaine de laboratoires français effectuent ces analyses très spécialisées. Ces laboratoires, soutenus par le ministère de la Santé, sont regroupés en un réseau national qui travaille régulièrement pour améliorer la prise en charge diagnostique de ces maladies mitochondriales.
Perception visuelle au cours de la neuropathie optique de Leber
L’acuité visuelle
Lors des neuropathies optiques de Leber, l’acuité visuelle chute vers 1/80 à 1/100 puis remonte entre 1/40 et 1/80 après quelques mois. Mais, il persiste un scotome central absolu plus ou moins étendu et un scotome relatif sur sa périphérie. C’est la raison pour laquelle il faut utiliser un regard excentré pour percevoir avec une « néo macula » qui se développe au bord du scotome. Une même zone para maculaire est utilisée pour chaque œil, et bien souvent, il existe un œil pour la vision de loin et/ou la vision de près. L’amélioration relative constatée dans les mois qui suivent l’installation de la maladie est en fait due à une excentration du regard plus performante.
Il n’existe habituellement pas de dégradation secondaire de l’acuité visuelle du fait de la neuropathie optique de Leber lorsque celle-ci est stabilisée. Cependant, la vision peut baisser avec l’âge du fait d’autres pathologies comme une cataracte. Par contre, il existe d’éventuelles améliorations franches de la vision, celles-ci pouvant remonter au-delà de 2/10 généralement 18 à 24 mois après l’installation de la maladie. Les raisons pour lesquelles de telles améliorations peuvent s’observer chez quelques patients uniquement ne sont pas encore élucidées. Il s’agit probablement de mécanismes « génétiques » complexes. Ils mettraient en jeu des protéines intervenant dans le fonctionnement mitochondrial et interagissant avec les produits des gènes muté lors de la neuropathie optique de Leber. Ces interactions varieraient d’un sujet à l’autre en fonction des différences normales de ces protéines, différences expliquant que nous ne soyons pas tous identiques les uns aux autres.
Si statistiquement, le pronostic visuel dépend de la mutation primaire de l’ADN mitochondrial, ces observations doivent être modulées au cas par cas avec chaque patient. Il arrive que des récupérations soient observées en présence de la mutation 11778, soi-disant de pronostic médiocre alors que des patients ayant une mutation 3460, dite moins sévère, ne connaissent jamais d’amélioration de leur vision. Il faut donc accorder une valeur « limitée » à ces statistiques qui ne sont valables que pour de grandes séries de patients.
Sensation de fluctuation de l’acuité visuelle
Habituellement, il n’est pas observé de modifications secondaires, et notamment d’aggravation de l’acuité visuelle lorsque celle-ci s’est stabilisée. Par contre, il existe volontiers des fluctuations de la vision observables sur des périodes de quelques jours. Ces fluctuations peuvent être expliquées par différents phénomènes.
a – Il y a, d’une part, les phénomènes de fatigue. La vision est un mécanisme nécessitant une bonne attention. Tout fléchissement de cette dernière aboutit à une altération des capacités visuelles du fait d’une excentration moins performante, d’une moindre sensibilité rétinienne paracentrale, d’une diminution de l’aptitude à explorer la scène visuelle, de difficultés à reconnaître des lettres / objets uniquement aperçus …. Il faut comparer cette situation de fatigue à un ordinateur fonctionnant lentement. L’altération des capacités visuelles due à la fatigue est particulièrement bien mise en évidence sur le relevé du champ visuel qui est alors plus perturbé qu’en période de repos.
Il faut noter que ce fléchissement de la vision à la fatigue existe également chez des personnes non malades. Mais, il est nettement moins perceptible. Il est rare dans la vie de tous les jours d’avoir à utiliser au maximum ses capacités de détection et exploration de l’espace (ou des tests d’acuité). Il existe ainsi une certaine « réserve de vision » et le fléchissement de la vision à la fatigue porte principalement sur les capacités à extrapoler les lettres / objets vues mais non parfaitement reconnus et sur la sensibilité rétinienne mesurée au champ visuel.
b – L’altération de la sensibilité aux contrastes constitue un autre phénomène permettant de rendre compte des variations de l’acuité visuelle en cas de neuropathie optique. Du fait de l’atteinte des fibres de petit calibre, il existe une diminution de la perception visuelle à faibles contrastes. Les objets sont mieux perçus lorsqu’ils sont présentés à contraste maximal, c’est à dire lorsqu’ils sont noirs et présentés sur fond blanc. Or, dans la vie courante, ce contraste varie en fonction de l’ambiance lumineuse. Ainsi, par temps de brouillard ou de neige le contraste est très faible.
La notion de contraste est largement prise en compte pour déterminer les caractéristiques que doivent avoir la signalétique informant les personnes handicapées visuelles des dangers sur la voie publique. Mais, il ne faut pas oublier que ces caractéristiques varient selon les pathologies (neuro)-ophtalmologiques !
Sens chromatique
Lors de la neuropathie optique de Leber, il survient une dyschromatopsie qui aboutit au départ à des confusions entre le vert et le rouge (axe « rouge-vert »). Ces deux couleurs (ou plutôt longueurs d’onde) sont analysées par un même ensemble de cellules rétiniennes (cônes L et M et cellules bipolaires à centre « rouge » / périphérie « vert » ou l’inverse) puis transmises par des fibres optiques spécifiques du sens chromatique. Cependant, il est indispensable d’avoir un certain niveau d’acuité visuelle pour pouvoir percevoir normalement les différentes teintes. C’est pourquoi, il apparaît rapidement une « dyschromatopsie complète », dite sans axe, dès lors que l’acuité visuelle s’effondre.
Quelques remarques
1 – L’âge de début de la neuropathie optique de Leber se situe habituellement entre 15 et 30 ans. Mais, des observations à début plus précoces avant l’âge de 10 ans ou plus tardive, au-delà de 60 ans, ont été rapportées avec de grandes variations au sein d’une même famille. Les facteurs déclenchant expliquant le développement de la maladie restent mal connus. Le rôle du tabac est toujours évoqué mais non prouvé. Il peut néanmoins être proposé d’arrêter cette intoxication, celle-ci étant toujours nocive, en particulier au niveau pulmonaire. Le rôle de l’alcool est également suspecté, et, là encore, aucune certitude n’existe. Il n’est certes pas nécessaire d’interdire toute consommation d’alcool, mais il faut recommander une certaine modération.
En fait, toute cause d’augmentation de la consommation énergétique cellulaire doit être considérée comme facteur favorisant cette maladie, qu’il s’agisse d’une infection, de la prise de médicaments ou de toxiques, d’un stress, ….. De plus, certaines formes spécifiques de gènes interagissant avec les mitochondries se comportent sans doute comme des facteurs protecteurs ou, à l’inverse, facilitateurs. Un tel mécanisme est évoqué, avec un gène situé sur le chromosome X, pour rendre compte de la prédominance masculine de la maladie et nous l’avons déjà rencontré pour expliquer les récupérations observées chez certains patients. Ainsi, tout patient « porteur sain » d’une mutation de l’ADN mitochondrial ne développera pas systématiquement la maladie.
2 – Pathologies associées : Il a été décrit des associations entre la neuropathie optique de Leber et des troubles cardiaques, des anomalies musculaires ou neurologiques. De telles associations sont extrêmement rares. Les anomalies cardiaques préexisteraient à l’apparition de la neuropathie optique de Leber et peuvent être détectées par un examen simple, l’ECG. Les manifestations neurologiques sont rares et, dans la grande majorité des cas, elles restent infracliniques.
3 – Lors de l’atrophie optique dominante, la baisse d’acuité visuelle est plus ou moins rapide et plus ou moins profonde avec de grandes variations au sein d’une même famille. L’âge de début, mais surtout l’âge auquel un handicap est ressenti, est extrêmement variable, certains enfants étant déjà malvoyant alors que des patients de 40 ans peuvent être peu gênés.
La Neuropathie Optique Héréditaire de Leber par Orphanet
Vous souhaitez connaître toutes les implications de la N.O.H.L. ?
Orphanet est le portail des maladies rares et des médicaments orphelins. L’objectif d’Orphanet est de fournir des informations de haute qualité sur les maladies rares et de permettre le même accès à la connaissance pour toutes les parties prenantes. Orphanet encyclopédie a actualisé, en collaboration avec Ouvrir Les Yeux, son article sur cette NOHL (également connue sous le nom d’Atrophie Optique de Leber).
- Un document très fourni, destiné généralement aux professionnels, est consultable en cliquant ici.
- Un document tout public est également disponible via ce lien.
Étude : Un éclairage nouveau sur l’expression de la NOH de Leber chez les femmes (novembre 2019)
Lissa Poincenot est présidente de l’association de lutte contre la N.O.H. de Leber anglophone (lhon.org). Avec ses collaborateurs de Los Angeles et Ottawa, elle a mené une étude intitulée « Demographics of a Large International Population of Patients Affected by Leber’s Hereditary Optic Neuropathy« . L’une des questions-clé est de comprendre pourquoi il y a bien d’avantage d’hommes atteints que de femmes. Par ailleurs, les auteurs observent que la maladie se déclenche plus tard chez les femmes que chez les hommes.
Le Dr. Stéphane Chavanas, chercheur à l’Inserm et le Dr. Christophe Orssaud, neuro-ophtalmologue à l’Hôpital européen Georges-Pompidou HEGP AP-HP ont traduit et résumé cette étude.
